Автор: Джон Дью (John Dew)
Оригинал: ASQ, Quality Progress, сентябрь 2003 г.
В арсенале управления качеством анализ корневой причины – дисциплина в определенной степени загадочная. Некоторые профессионалы в области качества относятся к ней с некоторой опаской, поскольку она допускает вольное использование.
Экскурс в историю
Анализа корневой причины берет свое начало в атомном военно-морском флоте США, где адмирал Хайман Риковер установил высокие стандарты операционной эффективности для систем и персонала. Большинство ранних методов анализа корневой причины были разработаны в сотрудничестве специалистов атомного флота и сотрудников Комиссии по атомной энергии США (Atomic Energy’ Commission – AEC, ныне Nuclear Regulatory Commission – NRC), занимавшихся проектированием, эксплуатацией, обслуживанием и заправкой топливом морских ядерных реакторов.
В результате инцидента с расплавлением ядерного реактора на атомной электростанции Три-Майл-Айленд в 1979 году и изучения работы исследовательских реакторов в национальных лабораториях, методы анализа корневой причины получили более широкое распространение и в атомной промышленности, и на государственных ядерных военных и исследовательских объектах [1].
Большинство современных публикаций и учебных материалов в области анализа корневой причины были написаны бывшими сотрудниками по обеспечению качества в атомной отрасли, такими как Dean Gano [2], Max Ammerman [3] и Mark Paradies [4].
Специалисты по расследованию аварий быстро выяснили, что разработанные Военно-морским флотом и AEC методы анализа корневой причины очень эффективны. Анализ корневой причины начал выходить за рамки атомной промышленности и был включен в общий свод знаний по охране труда и технике безопасности.
Когда члены Американского общества качества (American Society for Quality – ASQ) начали исследовать возможность интеграции методов обеспечения качества, охраны окружающей среды и техники безопасности, анализ корневой причины вскоре нашел широкое распространение и в этих дисциплинах.
Спустя некоторое время Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения (Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations) рекомендовала использовать анализ корневой причины для анализа серьезных проблем качества (так называемых сигнальных событий) в больницах и других медицинских учреждениях.
Что такое анализ корневой причины?
Анализ корневой причины – это структурированный исследовательский процесс, который позволяет распознавать и обсуждать глубинные убеждения и практики, приводящие к низкому уровню качества.
Корневая причина — это основной причинный фактор, который, если его исправить или устранить, предотвращает повторение ситуации. Существуют разногласия относительно того, следует ли относить сбой к одной корневой причине (что-то, что действует как электрический выключатель) или к группе корневых причин. Это может зависеть от принятой в организации таксономии корневых причин.
Методы анализа корневой причины могут быть полезны как для диагностики, так и для предотвращения проблем с качеством, защитой окружающей среды и техники безопасности. Некоторые специалисты не хотят признавать, что корневые причины кроются в ценностях и культуре организации, но пока анализ не доходит до этого уровня, организация не начинает бороться с корневыми причинами.
Как глубоко следует копать при проведении анализа корневой причины? Эмпирическое правило – копать до тех пор, пока дело не дойдет до признания чего-то действительно нелицеприятного в организации, но не забираясь в сферу метафизики. Другими словами, сосредоточиться на изучении систем управления организацией, а также убеждений и поведения, накладывающих на них свой отпечаток, но не доходить до вопросов о месте человечества во вселенной.
Таксономия корневых причин
Эффективный анализ корневой причины требует выработки таксономии корневых причин достаточно глубокой, чтобы способствовать обсуждению реальных первопричин проблем.
Таксономия – это метод организации и классификации информации. Студенты-биологи привыкли изучать таксономию организмов. Знания в области качества также прибегают к таксономии, чтобы выделить основные категории.
Прямой эффект таксономии корневых причин заключается в том, что устанавливается конечная точка исследования, а также в подсчете количества проблем, относящихся к каждой области корневых причин.
Если таксономия организована вокруг наблюдаемых фактов, которые в действительности не являются корневыми причинами, то процесс исследования может завершиться преждевременно и организация продолжит страдать из-за неназванной корневой причины.
Сегодня многие организации используют таксономии, основанные на таких категориях, как неадекватный контроль систем управления, неадекватное обучение, неадекватное использование процедур, неадекватные коммуникации и т.п.
Ничто из перечисленного в действительности не является корневыми причинами. Анализа корневой причины, завершившийся на этом уровне, вводит в заблуждение и оказывает плохую услугу организациям, критически нуждающихся в обратной связи для собственного выживания.
Я работал в организации, которая добросовестно проводила анализ корневой причины всех крупных и незначительных происшествий, согласно требованиям NRC. Группе сотрудников было поручено проведение анализа корневых причин инцидентов с оборудованием, их категоризацию и отслеживание трендов.
Прошло больше года, и команда обнаружила, что большинство событий относятся к категории неадекватного контроля со стороны менеджмента. Но ни разу процесс анализа не дошел до содержательного обсуждения корневой причины – ценностей и убеждений, укоренившихся в организации, которые оправдывали и стимулировали такое поведение менеджмента. Тысячи часов анализа выявили то, что было обнаружено Демингом (W. Edwards Deming) и что известно каждому специалисту в по качеству – что большинство проблем проистекают из способа управления организацией, выбранного руководством [5].
Если мы поняли, что принимаемые руководством операционные решения основаны на преобладающих в организации убеждениях, то что нам с этим пониманием делать дальше? Новая таксономия корневых причин могла бы стимулировать организацию копать глубже и смелее. Новая таксономия должна быть сконцентрирована на проблемах управления, которые люди будут обсуждать, пока не будет проведено полное посмертное вскрытие.
Новая таксономия корневых причин
Я протестировал новую таксономию корневых причин на специалистах по качеству в ходе конференции ASQ по ISO 9000/14000 2002 года и ежегодном конгрессе по качеству 2002 года. Положительные отзывы, полученные от коллег на этих мероприятиях, позволяют представить ее на критику более широкому кругу профессионалов.
Цель этой таксономии – вывести критическое мышление на более глубокий уровень. Эта таксономия направлена на выявление действительно фундаментальных проблем, связанных с системами управления в организациях любого типа.
Эта новая таксономия категоризирует корневые причины по семи парадигмам, каждая из которых способна привести к недееспособности системы управления.
Пока руководство не поймет, что из принятой парадигмы проистекают порочные действия, и не решится отправиться в путь к новой парадигме и к новой модели поведения, основанных на своде знаний в области управления качеством, выбраться из затруднительного положения не удастся.
Новая таксономия включает в себя следующие категории корневых причин:
- Бюджет важнее качества
- План важнее качества
- Политика важнее качества
- Самоуверенность
- Отсутствие фундаментальных знаний, образования, исследований
- Гипертрофированное чувство собственной значимости
- Автократическое поведение, приводящее к апатии
1. Бюджет важнее качества
Руководство не понимает фундаментальную концепцию стоимости качества, как ее определили Philip Crosby [7] и Frank Gryna [8]. Обеспечение качества товаров и услуг по-прежнему рассматривается как затраты, а не как необходимый элемент прибыльности. Ключевые решения принимаются на основе бухгалтерского подхода, не учитывающего стоимость (низкого) качества.
Многие специалисты по качеству добились больших успехов во внедрении статистических инструментов и проектных групп, но все это лишь для того, чтобы стать свидетелями общего провала системы управления из-за недостаточного понимания экономики качества высшим руководством. Это приводит к порочному стилю управления, подрывающему качество, экологическую безопасность и охрану труда.
2. План важнее качества
После внедрения процессов обеспечения качества производственные графики будут соблюдаться. Но многие организации не верят, что в отведенное время получится сделать все правильно с первого раза, хотя они тратят много времени на переделки и на реагирование на жалобы клиентов. Многие организации стремятся выдерживать сроки даже зная, что предоставляют некачественный товар или услугу.
Зависимость от графиков приводит к проблемам с качеством, что неизбежно приводит к срыву графиков. В свою очередь, штрафы, снижение продаж и переделки из-за несоблюдения графиков приводят к росту себестоимости.
К сожалению, эту корневую причину усугубляют консультанты, советующие организациям двигаться быстрее и не тратить время на надлежащее планирование и обеспечение качества. Сначала стрелять, потом целиться – распространенная в проблемных организациях практика, равно как и бессмысленный лозунг «быстрее, лучше, дешевле».
3. Политика важнее качества
В некоторых организациях невозможно обсуждать имеющиеся проблемы. Более того – упоминание о проблемах может положить конец карьере. Иногда это происходит потому, что признание проблемы показывает безуспешность прошлых попыток ее устранения.
В других случаях важная персона будет недовольна самим фактом обсуждения проблемы, поэтому ее игнорируют. Бывает, что проблема хорошо известна внутри организации, но скрывается, чтобы о ней не узнали клиенты, заказчики или общественность.
Все это идет вразрез с предостережением Деминга о необходимости изгнания страха из организации [9]. Ставить политические соображения выше качества является полной противоположностью принципов внутреннего аудита. Тем не менее людей, у которых хватает смелости говорить о проблемах, затем называют разоблачителями и часто наказывают как явно, так и неявно.
Если в организации правят политические соображения, то проблемы накапливаются и усугубляются. Лояльные сотрудники могут разочароваться и уйти.
4. Самоуверенность
Наша организация собрала лучшие умы в отрасли. Мы окончили лучшие университеты. Мы – хирурги. Мы – физики. Мы – крупнейшая компания в отрасли. Мы больше ста лет в этом бизнесе. У нас есть допуски высшего уровня безопасности. Мы изобрели эту технологию. У нас больше патентов, чем у любой другой компании, у нас работают лучшие ученые в отрасли. Мы летаем на частных самолетах. У нас есть частные ложи на крупных спортивных мероприятиях.
Как только организации начинают использовать подобные обоснования для своих действий, они создают почву для самоуверенности, которая в итоге приводит к серьезным проблемам с качеством, экологией, техникой безопасности.
Некоторые из самых больших провалов в области качества в известных компаниях США были вызваны атмосферой самоуверенности. Доказано, что самоуверенность является корневой причиной врачебных ошибок, авиакатастроф и крупных антропогенных экологических катастроф.
Корпоративная культура, в которой капитан, главный хирург, ученый, пилот или президент считаются непогрешимыми и их действия не могут быть подвергнуты сомнению, порождает то, что древние называли гордыней, и что в итоге приводит к катастрофе.
5. Отсутствие фундаментальных знаний, образования, исследований
В старой поговорке «вы не знаете чего вы не знаете» заключена великая мудрость. Бывает, что люди берутся за новые проекты, не до конца понимая, какими будут результаты. Это нормально, если недостаток знаний осознан и принимается во внимание.
Когда мы плывем к в неизвестным берегам и составляем планы действий на случай непредвиденных обстоятельств, мы выступаем в качестве первооткрывателей. И если мы опрометчиво отправляемся в плавание, не задумываясь о неблагоприятных последствиях, мы идем на неоправданный риск, который может привести к серьезным неудачам.
Нигде это не проявилось так ясно, как в несанкционированных экспериментах, проводившихся операторами ядерного реактора в Чернобыле [10].
Инциденты с загрязнением грунтовых вод, новое оборудование, которое не работает, новые нефтяные платформы, которые тонут, – все это следствия организационной культуры, которая не признает ценность приобретения знаний и проведения исследований до того, как настала пора приступать к действию.
Принципы обеспечения качества, такие как независимая верификация, тестирование, аудит и калибровка, порочатся как избыточные, обременительные и бесполезные.
6. Гипертрофированное чувство собственной значимости
В некоторых случаях руководство придерживается принципа невмешательства, позволяя сотрудникам верить, что они действительно управляют организацией.
Вовлечение сотрудников – дело хорошее, и иногда действительно компанией владеют сотрудники. Эта корпоративная модель очень хорошо работает в самых разных условиях и обычно не приводит к атмосфере гипертрофированной собственной значимости.
В культуре гипертрофированной собственной значимости сотрудники уверены, что им по праву принадлежит их должность и все прилагаемые к ней бонусы – в силу многолетней службы, прошлых жертв и достижений. Они считают, что обладают иммунитетом к капризам рынка, воздействию новых технологий, изменениям требований клиентов
Когда чувство собственной значимости становится гипертрофированным, сотрудники начинают верить, что никто другой не стал бы делать их работу и мириться со всем тем, с чем им приходится мириться. Они ожидают ежегодного повышения зарплаты независимо от результатов деятельности организации.
Менталитет гипертрофированной собственной значимости иногда ассоциируется с профсоюзами. Но профсоюзы не обязательно воспитывают это чувство, а с другой стороны, оно вполне может появиться в организации, где нет профсоюзов.
Гипертрофированное чувство собственной значимости возникает из-за неспособности руководства постоянно делиться с персоналом информацией о бизнесе и об эффективности работы организации, вне зависимости от наличия или отсутствия профсоюзов.
7. Автократическое поведение, приводящее к апатии
Апатия – это состояние, которое Айра Шор (Ira Shor) определяет как противоположность вовлеченности. Шор говорит, что когда старшеклассники не чувствуют вовлечения в то, что их заставляют изучать, они отключаются, пассивно сопротивляются, становятся апатичными, не выполняют задания и не посещают занятия.
Те же явления происходят, когда руководство придерживается авторитарного стиля принятия решений, не делится с персоналом информацией о показателях эффективности и не вовлекает сотрудников в совместные усилия по постоянному повышению эффективности работы с целью достижения взаимного экономического благополучия.
Сотрудники, попавшие в такие условия, жалуются, что они как грибы – руководство держит их темноте и кормит навозом. На проблемы авторитарного руководства и возникающей в результате апатии часто натыкались ранние попытки внедрить в организации командную культуру, на чем все и заканчивалось.
Попытки профессионалов по качеству вовлечь персонал в совместное непрерывное совершенствование будут оставаться бесплодными до тех пор, пока не будут устранены раздражение и злость по поводу авторитарного стиля руководства.
Самовоспроизведение
Лидеры, подверженные перечисленным фундаментальным корневым причинам, не желают признавать свои проблемы. Организации, борющиеся с этими проблемами, похожи на семью алкоголика, отрицающего свою зависимость. Все ходят на цыпочках вокруг проблемы, не называя ее своим именем. В гостиной сидит слон, которого никто не хочет замечать.
Вот почему многие организации рассматривали качество как дань моде. Люди слышат призывы к качеству, лидеры используют терминологию качества, но когда принципы и методы управления качеством сталкиваются с порочной системой убеждений, глубоко укоренившейся в организации, качество отвергается и осуждается. Руководители очерняют концепции качества и возвращаются к затратам, планам, политическим играм, самоуверенности, невежеству, чувству собственного величия, подавлению.
Проблема не в том, что специалисты по качеству не говорят на языке высшего руководства, а в том, что в некоторых организациях высшее руководство не знает и не желает знать фундаментальные принципы управления качеством.
Корпоративная культура имеет тенденцию к самовоспроизведению – руководители продвигают по службе тех, чьи ценности и поведение соответствуют их собственным взглядам. Тот факт, что менеджеры по качеству нечасто занимают руководящие должности, может быть обусловлен тем, что высшее руководство в некоторых организациях в действительности не верит в концепции управления качеством.
Анализ корневой причины является важным процессом для любой организации, которая хочет продолжать совершенствоваться и готова заниматься серьезным самоанализом. Однако мы должны быть готовы копать достаточно глубоко, чтобы выявлять и рассматривать убеждения и модели поведения, которые формируют систему управления организацией.
Литература
- LAL Blankenship, Accident Investigation Techniques, Martin Marietta Energy Systems. 1987.
- Dean Gano, «Root Саuse and How To Find It.» Nuclear News, August 1987.
- Маx Ammerman, The Root Cause Analysis Handbook Quality Resources Press, 1998.
- Murk Paradies and Linda Unger, Incident Investigation System Manual, Systems Improvement Inc. 1992
- W. Edwards Deming, Quality, Productivity and Competitive Position, Massachusetts Institute of Technology, 1982
- John R Dew, «Using Root Cause Analysis To Make the Patient Care System Safe,» Рroceedings of ASQ*s 56th Annual Quality Congress, American Society for Quality, 2002.
- Philip B. Crosby, Quality Is Free, New American Library, 1979.
- Frank Gryna, «Quality Costs», Juran’s Quality Control Handbook, McGraw Hill, 1988
- W. Edwards Deming, «Quality, Productivity and Competitive Position», see reference 5
- Nuclear Energy Agency, 2002 Update on Chernobyl, www.nea.fr.